MEDICAL DISCLOSURE / CONSENTIMIENTO MEDICO

Consent / release form. GOA Tattoo and Piercing, Its Agents, employees, or representatives reserve the right to refuse service to anyone.

Formulario de consentimiento. GOA Tattoo and Piercing, sus agentes, empleados o representantes se reservan el derecho de rechazar el servicio a cualquier persona.

Procedure/Procedimiento: *

PiercingTattooBody Modification / Modificación Corporal

Area / Tipo (Lugar): *

Gender / Género: *

Male / HombreFemale / MujerOther / Otro

Age / Edad: *0 / 2

Full Name / Nombre Completo: *

Phone / Teléfono: *

Date of birth / Fecha de nacimiento: *

Address / Dirección: *

City and State / Ciudad y Departamento: *

Postal Code / Código Postal: *

Name of your doctor / Nombre de su médico o EPS: *

Doctor Phone / Teléfono Doctor o EPS: *

Allergies, diseases or condition / Alergias, enfermedades o condición

Metals / Metales *Yes / SiNo

Alcohol Antiseptic *Yes / SiNo

Soaps / Jabones *Yes / SiNo

Latex *Yes / SiNo

Cosmetics / Cosméticos: *Yes / SiNo

Epilepsy / Epilepsia: *Yes / SiNo

Jaundice / Ictericia *Yes / SiNo

Hepatitis A * B *Yes / SiNo

Siphilis / Sífilis *Yes / SiNo

herpes *Yes / SiNo

HIV / VIH *Yes / SiNo

Staph / Estafilococo *Yes / SiNo

Tuberculosis *Yes / SiNo

Diabetes *Yes / SiNo

Hearth Condition / Condición Cardíaca *Yes / SiNo

Skin Condition / Condiciones de la piel *Yes / SiNo

Pregnant / Embarazo *Yes / SiNo

User Intravenous / Uso de intravenosos *Yes / SiNo

Fainting / Mareos *Yes / SiNo

High blood / Presión alta *Yes / SiNo

Take medication / Toma medicamentos: *Yes / SiNo

If Checked yes by other / Si ve otro especifique

Type medication / Tipo de medicación

Date / Fecha *

Terms and Conditions / Términos y condiciones *

I agree / AceptoHave read this entire consent and release form and agree to its terms. Also received verbal and printer aftercare instructions.Iunderstand that scarring and/or infections are always impossible. He Leido este formulario completo de consentimiento y liberación. Acepto sus términos. Recibi instrucciones de atenció nmedica verbal e impresa y entiendo que siempre es posible los peligros y/o infecciones

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See terms / Ver términos